Vertrauliche Selbstauskunft für Kontenprüfung

Antragsteller

Name

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Wohnort

Geburtsname

erreichbar über privat

Telefon
Fax
Mobil
Email

erreichbar über dienstlich

Telefon
Fax

Geburtsdatum / -ort

Familienstand

ledig

verheiratet

verwitwet

geschieden

getrennt

Güterstand

gesetzlich

Gütertrennung

Gütergemeinschaft

Staatsangehörigkeit

deutsch

andere

unterhaltsberechtigte Kinder

Anzahl		Alter

Arbeitsverhältnis

	nicht selbständige Tätigkeit
	selbständige Tätigkeit
	geschäftsführender Gesellschafter

als

Firma

seit

Probezeit

nein

aktueller Kontenstatus

Konten

Kontenart
(z.B. Kontokorrentkonto,
Darlehenskonto, Girokonto usw.)

aktueller Saldo
je Konto

Anfangssaldo
je Konto

€

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage gespeichert werden.

Einwilligungserklärung

Ich bin damit einverstanden, dass der Kontenprüfer folgende Daten übermittelt, sofern diese nicht bereits bekannt sind:
- Personalien: Name, Anschrift, Geburtsdatum, Familienstand, Beruf
- Produktart, Abschluss des Kontenprüfungsvertrages, erfüllte oder noch zu erfüllende Auszahlungsvoraussetzungen, Valutierung, Finanzierungsobjekt, Saldo, Verzinsung, Laufzeit, Applikationsstatus, Bearbeitungsstatus
In diesem Rahmen entbinde ich die Bank zugleich vom Bankgeheimnis.
Mir ist bekannt, dass die Übermittlung der Informationen über eine sichere Verbindung im Internet erfolgt und der Begleitung des Vertragsverhältnis sowie Prüfungszwecken dient. Die vorstehende Einwilligungserklärung kann ich jederzeit für die Zukunft gegenüber dem Kontenprüfer widerrufen.
Gegen uns wurden bisher keine Zwangsmaßnahmen (z.B. Gehaltspfändung, Zwangsversteigerung, Insolvenzverfahren...) eingeleitet und die Schufaauskunft ist in Ordnung.